ACS – ostry zespół wieńcowy

IV Samorodskaya,

Profesor, doktor nauk medycznych

ostrym zespołem wieńcowym
syndrom

Wielodyscyplinarny zespół decyduje

Za pomocą nowoczesnych metod leczenia ostrych zespołów wieńcowych (OZW)
– termin oznaczający dowolną grupę klinicznymi objawami
pozwalając podejrzeniem ostrego zawału mięśnia sercowego (MI) lub niestabilne
angina, daje nadzieję na znaczną redukcję w szpitalu
śmiertelność i poprawić rokowanie w okresie długoterminowym.

Kilka lat temu, trendy badawcze i międzynarodowej
podsumowuje All-rosyjskiego Towarzystwa Naukowego Kardiologii w rosyjskich zaleceń dotyczących diagnostyki
i leczenie pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (2007) bez uniesienia odcinka ST i niestabilnej dławicy piersiowej (2006). W 2010 roku, opublikowane przez Europejską zalecenia
Society of Cardiology (ESC) w sprawie wyboru metody rewaskularyzacji mięśnia sercowego, krajowe wytyczne dotyczące postępowania u chorych z OZW w Australii
Brytania, wyniki międzynarodowego
zgoda na leczeniu pacjentów z OZW. w 2013 roku
American Heart
Społeczeństwo (ACCF / AHA) został zaktualizowany
Zalecenia dotyczące leczenia pacjentów z OZW
z uniesieniem odcinka ST.  

Decyzję w sprawie taktyki
zarządzanie pacjent w ACS jako elewacji więc bez uniesienia odcinka ST nie zawsze jest wyjątkowo proste, często wymaga udziału wielodyscyplinarne
zespół specjalistów na podstawie wytycznych klinicznych, przebiegu choroby, wieku pacjenta, warunki
obchodzi. Jednocześnie u wszystkich pacjentów z podejrzeniem OZW
Należy wykonać elektrokardiogram (w nieobecności
zmiany lub wątpliwe dane wymagane powtarzane interwał zapisu 15
-30 minut, w zależności od stanu klinicznego pacjenta) oraz możliwych poziomach badania
enzymów sercowych, obowiązkowe używanie aspiryny jest brane pod uwagę. w
Wszystkie zalecenia są preferowane technik wewnątrznaczyniowych
rewaskularyzacja mięśnia sercowego w obecności doświadczonego wykwalifikowanego personelu.
Leczenie fibrynolityczne (jako pierwszy krok zapewnienia opieki dla pacjentów z OZW z uniesieniem odcinka ST) pozostaje istotne dla tych sytuacjach,
gdy niemożliwe jest wykonanie stentowania
przez 120 minut, po
Występowanie bólu (bez przeciwwskazań, jeśli od ból nie więcej niż
12 godzin). Kiedy ACS bez podnoszenia fibrynolitycznego odcinka ST
Leczenie nie jest podawany.

Jeśli ryzyko zawału serca i / lub jego
wysokie powikłania

uczestnicy
stworzenie profesjonalnej porady w Europie, Stanach Zjednoczonych uważa, że wdrożenie
koronarografia w ciągu 2 godzin od momentu przyjęcia
Zaleca się, jeśli u pacjenta z ataku dusznicy na tle medycznym
leczenia objawy utrzymują się lub nawracają
angina zaobserwować dynamiczne zmiany odcinka ST, sugerującym rozwój uszkodzeń
lub zawał mięśnia sercowego; hemodynamiczny
Niestabilność znaczne arytmie komorowe. Wykonywanie angiografii (z późniejszymi
rewaskularyzacja) przez 24 godzin po przyjęciu pacjenta do szpitala z ACS zaleca się w przypadku wysokiego
Ryzyko zawału serca, zagrażające życiu
powikłań i śmierci. Podobny czas koronarografii zaleca się
Jeżeli jest to wymagane do diagnostyki różnicowej ACS z drugiej
pilne warunki (zator płucny, rozcinające
tętniak aorty). W przypadku ostrego zespołu wieńcowego bez windy segmentu ST niskie ryzyko zagrażające życiu
Powikłania i śmierć podczas pobytu w szpitalu
leczenie, ale uporczywe objawy dusznicy bolesnej i / lub niedokrwienie indukowane
podczas testu obciążenia, koronarografia następnie rewaskularyzacji u
konieczne i możliwe, wskazane jest przeprowadzenie w danym okresie
hospitalizacji w ciągu 72 godzin po przyjęciu. w
jeśli pacjent został przyjęty do placówki medycznej, gdzie jest to niemożliwe
wykonać koronarografię, jest przenoszona do odpowiedniego szpitala (np
Regionalny Vascular Center).

wspólny
uważane taktyki stentów (stentów powlekanych lekiem
lub nie) z tromboekstratsiey tętnicy zawał serca (w
jest to konieczne), a ACS C wyciąg
odcinka ST
niezależnie od realizacji i efekt leczenia fibrynolitycznego (zgodnie
Zalecenia 2013 ACC po fibrynolizy zaleca się wykonać
FCT i stentowania nie wcześniej niż
2-3 godziny). Jeśli C Wysokość odcinka ST ostry zespół wieńcowy, zawał wyjątkiem tętnicy, istnieje poważne
zwężeń w innych tętnicach, ich awaryjnego stentowania odbywa się tylko
dla osób z ciężką niewydolnością serca i / lub wstrząsu kardiogennego. w innych
Przypadki opóźniony stentowania jest wykonywana – konieczność i terminy
postanowił po stresie testuje przed wyładowaniem pacjenta z
szpital. Zgodnie z zaleceniami ekspertów z USA 2013, bez stentów
Powłoka jest korzystnie stosowany w przypadkach, w których pacjent ma
Choroby i stany związane z wysokim ryzykiem krwawienia dużym prawdopodobieństwem
że pacjent nie spełnia w ciągu roku od podwójnego schematu przeciwpłytkowego
terapia, i jest prawdopodobne, aby wykonać kolejną operację
operacje. Ponadto zalecenia wskazuje, że podniesienie segmentu C ACS stentowania ST po 24 godzinach od momentu
Rozwój nie pokazano w przypadkach 1-2 zmian naczyniowych w przypadku braku
Znaki zachowanie niedokrwienia mięśnia sercowego. W rzadkich przypadkach (w niektórych
Sytuacje) wykonano angioplastykę.

Decyzja o metody rewaskularyzacji u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym bez wzrostu odcinka ST, w ACS C uniesieniem odcinka ST, ale w przypadku braku
wieńcowy lokalne zwężenia tętnic wieńcowych, zdecydowanie „winny” w
ACS lub ma chorobę wielonaczyniową, w których realizacja
Stentowanie jest technicznie niemożliwe lub ryzyko, że przekracza możliwości
świadczenie jest odbierany przez kilku specjalistów (chirurg sercowo-naczyniowego,
kardiolog, specjalista w dziedzinie
Wewnątrznaczyniowe diagnoza i leczenie), z
kliniczne, angiograficzne oceny cząstkowej rezerwy przepływu danych,
oczekiwany rokowanie długoterminowe.

wsparcie leki
koniecznie

Kiedy ACS z uniesieniem odcinka ST wielu ekspertów uważa, że obecne taktyka pacjentów w
To zależy w dużej mierze od systemu opieki zdrowotnej w kraju
(Region) w celu wykonania pierwotnej interwencji wewnątrznaczyniowego (bez uprzedniego
fibrynolityczne) przez 2 godziny w rozwoju klinicznych objawów u pacjenta.

Jeśli oczekuje się, że czas od pierwszego kontaktu z pacjentem
personel medyczny przed wykonaniem koronarografii będzie więcej niż 2
godzin, pacjenci
(Bez przeciwwskazań) musi wykonać trombolitycznego
późniejsza dostawa do kliniki do wykonywania koronarografii i rewaskularyzacji
serca w ciągu 3-24 godzin. W tych przypadkach, jeśli tło trombolizy
uniesieniem odcinka ST zachowywały ponad 50% poziomu początkowego i / lub mostkiem
ból, pacjent wykazuje awaryjnego koronarografię. Jeśli się powiedzie,
trombolityczne i koronarografię rewaskularyzacji (jeśli jest to wskazane), może
być wykonane w ciągu 24 godzin. Zalecenia stwierdził, że
rewaskularyzacja może poprawić rokowanie i jego realizację przez 24-60
godzin po wystąpieniu objawów klinicznych, ale tylko w tych przypadkach, gdzie
Występują powtarzające angina i / lub niedokrwienie mięśnia sercowego wykryte podczas
Badania instrumentalne.

na zewnątrz
W zależności od rodzaju i sposobu rewaskularyzacji ACS jest obowiązkowe
Wsparcie lek, który zawiera przeciwpłytkowe
terapia przeciwpłytkowa, leczenie beta-blokery, inhibitory konwertazy angiotensyny
Enzym statyny. farmakoterapia jest indywidualnie regulowana
W zależności od kształtu ciężkości ACS obecność soputsvuyuschie patologii.
Publikacja ta będzie koncentrować się wyłącznie na leczenie przeciwpłytkowe,
Metody, które towarzyszą mięśnia rewaskularyzacji.

ACS bez uniesienia odcinka S T

takie przypadki wewnątrznaczyniowe metody rewaskularyzacji
mianowany „podwójne„leczenie przeciwpłytkowe, który zawiera doustna
kwasu acetylosalicylowego (ASA), klopidogrel (lub prasugrelu lub
tikagrelor). ASA przypisany do pierwszego przyjmującego 150-300 mg (250-500 mg lub w postaci
w / w postaci bolusa), a następnie w dawce 75-100 mg / dobę dawki nasycającej
600 mg klopidogrelu (jak najszybciej), a następnie przez podawanie 75
mg / dobę przez 9-12 miesięcy prasugrelu – dawka nasycająca 60 mg, a następnie
przy dawce 10 mg / dzień, lub tikagrelor – 180 mg na dawkę, a następnie
przy dawce 90 mg dwa razy dziennie. Wskazania do dalszego wykorzystania
inhibitory GP IIb-IIIa są uważane za wysokiego ryzyka zakrzepicy dowieńcowej u pacjentów poddawanych angioplastyce i / lub stentowania
tętnic wieńcowych.

Zalecenia NICE (UK) zauważa, że
Pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych (przewidywana 6 miesięcy
śmiertelność niż 3%) i poddano angiografii wieńcowej i rewaskularyzacji
w ciągu 96 godzin od czasu przedstawiono podprogram wstęp
Powołanie eptifibatydu lub tirofibanu. Abciximab jest powoływany jako terapia,
Towarzyszący rewaskularyzacji wewnątrznaczyniowej jeśli nie
Możliwość przypisania inne inhibitory GPIIb-IIIa. Należy zauważyć, że w
W przeciwieństwie NICE naprowadzania (UK) zaleceń
European Society of Cardiology "preferencji" podano abciximab (stopień
Wskazania I), w tym samym czasie dla eptyfibatydem
lub tirofiban Ustaw klasy IIa.

Wybór i dawka
antykoagulanty do wykonywania angiografii
rewaskularyzacja u chorych bez ACS
podnoszenia odcinka ST ustalana na podstawie
Stratyfikacja ryzyka powikłań zakrzepowych, niedokrwienny i krwotoczny. Przy bardzo wysokim ryzykiem
zdarzenia niedokrwienne (na przykład, gdy niestabilność hemodynamiczną oporny zagrażające życiu arytmie) pacjent
dostarczone bezpośrednio z X-ray i przypisano
heparynę niefrakcjonowaną (heparyny niefrakcjonowanej) w / w postaci bolusa do 60 j / kg, z następującym
wlew podczas rewaskularyzacji w połączeniu z podwójnym
leczenie przeciwpłytkowe. Z wysokim ryzykiem krwawienia mogą być wykorzystane
monoterapii biwalirudyna bolus w dawce 0,75 mg / kg, a następnie wlew 1,75
mg / kg / godz. Dla pacjentów ze średnim ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych (na przykład,
stabilne hemodynamiki, ale dodatni wynik testu troponiny, nawracający
angina, dynamiczne zmiany odcinka ST), które zaplanowano na 24-48 procedur inwazyjnych
godziny następujące opcje leczenia istnieć przed koronarografii
Planowane wewnątrznaczyniowej rewaskularyzacji mięśnia sercowego:

• Dla pacjentów <75 lat

Niefrakcjonowaną heparynę 60 jednostek / kg w postaci bia / w bolusie
Następnie napar pod kontrolą aktywowanego częściowego czasu tromboplastyny
(APTT) i enoksaparyny 1 mg / kg podskórnie, 2 x dziennie lub fondaparynuksu 2,5 mg / dzień
Biwalirudyna podskórnie lub 0,1 mg / kg / w bolusie, a następnie wlew
0,25 mg / kg / godzinę

• Dla pacjentów ≥75 lat

Niefrakcjonowaną heparynę 60 jednostek / kg w postaci bia / w bolusie
Następnie napar pod kontrolą APTT

Enoksaparyny lub 0,75 mg / kg x 2
dzień mg fondaparynuksu lub podskórnie dzień / Biwalirudyna 2,5 lub 0,1 mg / kg, w postaci
I / bolus następnie infuzji w dawce 0,25 mg / kg / godz.

w
pacjentów z niskim ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych (bez zwiększania
troponiny i zmiany odcinka ST), bardziej konserwatywny planowane
Leczenie i przypisany fondaparynuksu (2,5 mg na dzień podskórnie /) lub enoksaparyny (1
mg / kg podskórnie, 2 razy dziennie pacjentom ≥75 lat – 0,75 mg) i heparynę niefrakcjonowaną (60 U / kg
a / w postaci bolusa, po infuzji pod kontrolą APTT).

ACS z uniesieniem odcinka ST  

w tym
sytuacji klinicznych przypisuje się „podwójny” terapii ACK przeciwpłytkowe (150-300 mg doustnie lub
250-500 mg w / w bolusie, po czym podawanie 75-100 mg / dzień) i prasugrel
(60 mg dawki nasycającej, a następnie po podaniu 10 mg / dzień), albo tikagrelor (dawka nasycająca 180 mg
a następnie podawanie 90 mg, 2 razy dziennie) lub dawki nasycającej klopidogrelu (600
następnie podaje
75 mg / dzień). Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, który mówi
prasugrel i tikagrelor klopidogrel bardziej skuteczne pod względem zmniejszania
częstotliwości połączone punkty końcowe niedokrwienne i zakrzepicę stentu pacjentów
MI uniesienia odcinka ST, a nie zwiększać ryzyko
ciężkie krwawienie. Zgodnie z zaleceniami ASS 2013 nie jest prasugrel
Jest zalecany dla pacjentów z
historia udaru lub TIA. W tym przypadku, przed wejściem do
instytucja medyczna wykonać koronarografię i stentowania pacjenta
fibrynolizy i stwierdzono, że było mniej niż 24 godzin, a w tym samym czasie nie była używana
klopidogrel (prasugrelu), a następnie dawką nasycającą klopidogrelu 300 mg
Prasugrel jest 60 mg.

O wysokim ryzyku
zakrzepica wewnątrzwieńcowa wraz z podwójnego leczenia przeciwpłytkowego
Zaleca stosowanie inhibitorów IIIa (GPIIb-abciksimabu / v bolus w dawce 0,25 mg / kg, po czym infuzję 0,125 mg / kg / min do
Maksymalny poziom 10 mg / min przez 12 godz.). Obecnie nie jest
jednoznacznych dowodów większej efektywności inhibitorów GP IIb-IIIa stosowane w
przedszpitalnym lub przed cewnikowaniem.

jako
HNF leczenia przeciwzakrzepowego stosuje się (w / w bolusie 60 U / kg w połączeniu z inhibitorem GPIIb / IIIa lub bolus 100 U / kg bez
GPIIb-llla) inhibitora. Biwalirudyna monoterapii zamiast HNF w połączeniu z inhibitorem GPIIb-IIIa, jak zalecane przez ACC 2013
Zaleca się, u pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia poważnych krwawień (bolus w dawce 0,75 mg / kg, a następnie wlew 1,75
mg / kg / godzinę); Jednocześnie, fondaparynuksu nie jest zalecane ze względu na wysokie ryzyko
Cewnik zakrzepicy.

Zgodnie z oświadczeniem wynika z
szpital podwójnego leczenia przeciwpłytkowego jest używany przez co najmniej 12 miesięcy.

Szczególną uwagę należy zwrócić na połączenie
klopidogrelu i inhibitory pompy protonowej, powszechnie stosowane do profilaktyki
krwawienie z przewodu pokarmowego. Według konsensusu grupy roboczej w celu zapobiegania zakrzepicy
oraz powikłania krwotoczne ICSI połączone użycie leków pacjentom
niskie ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego nie jest wyświetlane, ich jednoczesne stosowanie powinno być zindywidualizowane w oparciu o
biorąc pod uwagę korzyści i ryzyka. tylko
PPI leki z grupy – pantoprazolu – nie „konkurent” klopidoglelya
dla izoenzymu CYP2C19. Z drugiej strony
Nie przeprowadzono badań klinicznych wysokiej jakości oceny wpływu stawu
stosowania pantoprazolu i klopidogrel
w celu zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego i krwotoczny jednoczesnego
powikłań. Alternatywnie PPI może H2-blokery receptora – famotydyna, ranitydyna.

rutynowe leki
terapia

Beta-blokery są przydzielane w ciągu pierwszych 24 godzin od chwili wszystkich chorych z OZW
przy braku niewydolności serca, zespołu niskim wyjściowym
wstrząsie standardowe przeciwwskazania dla stosowania tej grupy leków.
Wstęp blokery beta kontynuowane przez cały okres pobytu w szpitalu i po
oświadczenia.
Inhibitory ACE są powoływani
Wszyscy pacjenci z przedniego mięśnia sercowego, frakcja wyrzutowa mniej niż 40% przy braku
przeciwwskazania. Jeżeli istnieją przeciwwskazania do inhibitorów ACE stosowane są blokery
receptora angiotensyny II. antagoniści
aldosteron u pacjentów z objawową niewydolnością serca
i / lub obecność cukrzycy. Długotrwałe stosowanie wszystkich statyn pokazane
U pacjentów z OZW (przeciwwskazań).