Landmark przypadek historia: przykładem piśmie

W Rosji, pojęcie „historii choroby” wiedzieli już w 18. wieku. Historia (od greckiego wyroku, decyzji.) – Opinia lekarza: na zdrowie pacjenta, objawy choroby, jej przyczyn, diagnozowania, leczenia początkowego i jego wynikami. historia choroby jest obowiązkowe biznes dokument dokument medyczny o nim i zostaną omówione w tym artykule, które będą brane pod uwagę jego rodzaje, warunki, sporządzania i szablon.

typy epicrisis

Opinia na temat wyników leczenia jest wtedy, gdy pacjent odzyskuje się i został wypisany do domu dolechivatsya sprawa ta historia jest nazywany – rozładowania. W to sprawia, że zalecenia dotyczące dalszego postępowania z pacjentem. Na post-mortem pacjenci byli martwi epicrisis, której przyczyną śmierci ustalone. W określonych odstępach czasu w trakcie choroby, zazwyczaj raz na 10-14 dni to dodatkowy historii przypadek, który został nazwany – punkt historia choroby.

Historia choroby odbywa się codziennie. W trzecim dniu choroby lub jeśli pacjent jest w szpitalu przez okres dłuższy niż dziesięć dni albo trzeba przenieść do innego lekarza, wypełnione historią góry obudowy, która opisuje stan pacjenta, celem diagnostycznych środków medycznych. Opis może się różnić w zależności od tego, follow-up jest wypełniony, na ciężkości pacjenta choroby, zainstalowane lub nie zdiagnozowane.

warunki

• Jeśli diagnoza nie jest w epicrisis omówić wstępną diagnozę, czynności diagnostyczne dla potwierdzenia.
• Jeśli diagnoza jest już zainstalowany, opisuje stadium choroby, jej rokowania. Opisuje skarg pacjenta, laboratoryjnych i badań instrumentalnych.
• Później stadium epicrisis opisuje skuteczność leczenia, dawka podstawowych leków, zmiany w terapii. Określona dalszych taktykę leczenia pacjenta.
• W ciężkim przebiegu choroby, dokument ten jest coraz częściej w razie potrzeby.

główny

W rzeczywistości, historia choroby podsumowano dotychczasowe stadium choroby i sugeruje dalsze działania. Historia przypadku – jest zdolność do wymiany informacji o pacjencie pomiędzy instytucjami medycznymi. Szczególnie ściśle przestrzegać transferu danych od pacjentów, którzy odkryli, gruźlicy, raka, chorób psychicznych, chorób przenoszonych drogą płciową, choroby układu sercowo-naczyniowego.

przykład

Oto jak wykonać przełomową case history – przykład piśmie.

20.03.11. K.D.A. pacjent, 6 lat, miejsce zamieszkania zdiagnozowano marskość wątroby. Został wysłany do gastroenterologicznej wydziału OUBZ Moskwie, gdzie diagnoza nie została potwierdzona, transformacji żyły wrotnej, śledziony został znaleziony. Został przeniesiony do Ministerstwa Rolnictwa №2 OUBZ do dalszych badań i leczenia. Przyznał się do 05.03.11. Stan umiarkowane nasilenie. Aktywny wątroby nie jest wyczuwalny, śledziona 6 cm. An. moczu normalne, en. Blood – HB – 112 Lake. – 3,4, er. – 4,2, tt. – 70, wzór w normie. B x Blood – wszystkie wskaźniki są normalne. UZGD: wątroba, bez znaczących zmian konstrukcyjnych, ściany Zagłębia Portal gęstej 108h60 mm, proliferacji tkanki łącznej, trzustki: 16h15h18 mm, to jest powiększona śledziona, 124h46 mm. Transformacja żyły wrotnej. EGD: w c a N 3 3 4 przełyku żyły określić: 3,3,5,6 mm sinicą, napiętego, z wieloma węzłami, z przejściem do zestawu żołądka. Wnioski: EW 4 stopnie. Gastro. CT angiografii większą krezkową Wiedeń 8 mm rozszerzające wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, 5 i 10 mm. Diagnoza zostanie potwierdzona.

16.03.11g. Operacja „Revision lewej gałęzi żyły wrotnej wykonano. Powstawanie splenitis nerkowego zespolenie z boku na bok. Podwiązanie lewego gonad żyły. " N / okres komplikował prawostronnej płatowe zapalenie płuc. Przeprowadzona antybakteryjne, terapii infuzyjnej. N / kontroli temperatury (3 p / noc), An. Mocz – normalna krew: HB – 118 Lake. – 7,6, ER. – 4,4, tt. – 160, wzór jest w porządku. D x krwi: białko – 62 g / l (norma 60) 35 Albumina (dawka 35 g / l), bilirubina 18,9 (norma 14 mikromoli / litr), ALT – 63 (z szybkością do 45 IU / l), inne wskaźniki są normalne.

To zaplanowane na 9-10 dni po operacji w celu usunięcia szwów, należy EGD. Gdy dodatnia dynamika przygotować rozładowania.

Epicrisis (przykład powyżej) ambulatorium pacjenta

To był przykład etapowej epicrisis pacjenta leżącego w szpitalu. Ale jest jeszcze przełomowym sprawa historia ambulatorium pacjenta. Sprawa ta historia jest potrzebne do śledzenia skuteczności profilaktycznego badania lekarskiego. potrzebne jest badanie kliniczne w celu poprawy stanu zdrowia ludności, w celu zwiększenia jego wydajności. Badanie kliniczne być tak zdrowych osób: kobiety w ciąży, dzieci, studenci, pracownicy firm z niebezpiecznymi warunkami pracy, osoby znajdujące się w bliskim kontakcie z populacji (pracowników przemysłu spożywczego, pracowników służby zdrowia, etc.), a także cierpią z powodu jakiejkolwiek choroby.

Etapy badania klinicznego

• Badanie kliniczne obejmuje 3 etapy.
• Jest to obowiązkowe rutynowe kontrole w przedsiębiorstwach lub w ambulatoriach badań (dzieci, studenci) w celu oceny stanu zdrowia, w celu określenia, jak najszybciej wszelkich procesów patologicznych.
• Stale przeprowadzania nadzoru ludzi, podjętych w związku z ambulatorium. Okres obserwacji zależy od rodzaju choroby i waha się od jednego miesiąca do końca życia pacjenta.
• Analiza ambulatorium. Pod koniec każdego roku, lekarz prowadzący wypełnia przełomową liter historię pacjenta w przychodni. On skompilowany w dwóch egzemplarzach: jeden na wykresie ambulatoryjnych pacjenta, a drugi – na specjalnym formularzu, który został podany do urzędu statystycznego dla scentralizowanego przetwarzania danych lekarskie badanie, które ocenia jej skuteczność.

szablon

To, co powinno być przełomowym sprawa historia: szablon, który musi znajdować się takie elementy jak:

• Nazwisko, imię, data urodzenia, ile pełnych lat, miejsce zamieszkania.
• Odwinął rozsądną diagnozę.
• skarg pacjenta.
• Historia choroby.
• Początkowy stan pacjenta.
• Testy laboratoryjne i inne.
• Konsultacje ze specjalistami.
• Jakie leczenie zostało przeprowadzone. Czy zapobieganie chorobom zostało przeprowadzone. Jeśli przeprowadzono żadnych operacji, opisuje przebieg operacji niż narkozie, przebieg choroby. Jak ma stan zdrowia pacjenta, zmniejszyć lub zwiększyć liczbę zaostrzeń jak zmienił liczbę dni niepełnosprawności.
• Oszacowanie wykonywane (poprawa, pogorszenie, bez zmian).

Epicrisis podane do podpisania głowy polikliniki dział.

wniosek

Wszystkie dzieci muszą być zbadane przez lekarza co roku, a po 1 roku, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 i 17 lat przeprowadzono Deeper ambulatorium. Przy 18 punkt orientacyjny historia obudowa jest wykonana w tłumaczeniu człowieka, który wychował się w klinikach dziecięcych u dorosłych.

Zatem historia przypadek punkt orientacyjny jest kompilowany dla każdej osoby, począwszy od jego narodzin i jest dokumentem wiążącym każdej osoby, w medycynie, jest ona utożsamiana z paszportem. Zgodnie z nią, studiował historię choroby, z której pacjent szuka pomocy medycznej.

Warto powiedzieć, że historia przypadek nazywany jest „karta” ludzi, to jest z tą nazwą wszystko czynienia.