Prowadzenie dokumentacji medycznej i dokumentacji: zasady i wymagania

Prowadzenie dokumentacji medycznej i rejestrów jest obecnie integralną częścią pracy pracownika służby zdrowia. W wielu instytucjach stworzono specjalne archiwa papierów wszelkiego rodzaju. Następnie rozważyć procedurę prowadzenia dokumentacji medycznej.

Informacje ogólne

Dokumentacja medyczna powinna być rozumiana jako system pustych formularzy. Są przeznaczone do rejestrowania wyników diagnostycznych, terapeutycznych, sanitarno-higienicznych, profilaktycznych i innych. Dokumentacja medyczna jest również wykorzystywana do analizy i syntezy informacji.

Formularz

Ustawa federalna "O zachowaniu dokumentacji medycznej" zawiera specjalne zasady dotyczące formularzy używanych w placówkach opieki zdrowotnej. Większość danych jest zapisywana w różnych dokumentach. Na przykład może to być historia przypadku, wynik badania, zalecenie, skierowanie do diagnozy lub terapii itd. Konserwacja dokumentacji rachunkowości i sprawozdawczości medycznej obejmuje ukończenie poszczególnych sekcji, sporządzanie tabel, wykresów i innych. Specjaliści powinni mieć możliwość wypełnienia wymaganych standardowych formularzy.

Podstawowe informacje

Prowadzenie dokumentacji rachunkowości medycznej i sprawozdawczości jest prowadzone w celu zebrania, a następnie podsumowania takich informacji, jak:

• Paszport i informacje demograficzne. Zawiera dane o nazwie. Pacjent, rok i miejsce urodzenia, krewnych, konkretnych zajęć.
• Informacje o funkcji i strukturze placówek medycznych. Są odzwierciedleniem specyfiki działalności organizacji. Na przykład może to być dane o możliwości przeprowadzenia w danej instytucji diagnostyki instrumentalnej lub laboratoryjnej.
• Informacje statystyczne i administracyjne. Stanowi podstawę do późniejszego liczenia statystyk statystycznych państwa, a także parametrów charakteryzujących działalność lekarzy, wydziałów i instytucji w ogóle. Dane takie obejmują, na przykład, dokładność diagnozy zgodnie z klasyfikatorem WHO, długość pobytu pacjenta w leczeniu, poziom przywrócenia skuteczności pacjenta i tak dalej.
• Plany wskaźników. Obejmują one informacje o rachunkowości i działalności gospodarczej instytucji.

Ujednolicenie informacji

Na wszystkich tych samych typach instytucji zachowana jest podstawowa dokumentacja medyczna, która została ustalona na podstawie listy, która wskazuje rodzaj dokumentu (formularz, czasopismo itp.), Format i czas przechowywania. Próbki formularzy rejestracyjnych i zasady ich ukończenia znajdują się w albumie zatwierdzonym przez Ministerstwo Zdrowia. Istnieją pewne zasady dotyczące prowadzenia podstawowych rejestrów medycznych. Zapewniają one ujednolicenie papierów wartościowych. Istniejące formy zarządzania dokumentami medycznymi znacznie ułatwiają przetwarzanie informacji. Zatwierdzone przez standardowe formularze Ministerstwo Zdrowia są przystosowane do zmechanizowanej analizy przy użyciu komputerów.

Prowadzenie rejestrów medycznych i raportów: główne zadania

Formularze wypełnione zgodnie ze standardami odzwierciedlają zakres i charakter działalności instytucji. Prowadzenie dokumentacji medycznej w poliklinice, na przykład, jest niezbędne do dalszego planowania działań mających na celu poprawę stanu zdrowia i pomocy obywatelom. Ponadto, informacje statystyczne są dostarczane organom ochrony zdrowia na różnych poziomach. Przestrzegając zasad prowadzenia pierwotnej dokumentacji medycznej, specjaliści przyczyniają się do stworzenia właściwej oceny skuteczności instytucji w ogóle.

Podstawowe normy napełniania

Do najważniejszych wymagań, które są narzucone w dokumentacji należą:

• Terminowość i kompletność zapisów.
• Umiejętność medyczna.
• Niezawodność.

Dokumentami medycznymi są dokumenty, które mają tylko oficjalny cel. W tym kontekście powinien być dostępny dla tych, którzy korzystają z niego na poziomie zawodowym.

Karta pacjenta

Jest uważany za główny dokument medyczny. Karta zaczyna się od każdego gościa. Charakter patologii, częstotliwość i czas trwania wizyt, diagnoza, zalecana terapia nie mają wpływu na wymagania dotyczące prowadzenia dokumentacji medycznej. Co do zasady karta jest wypełniona każdą wizytą u lekarza. Specjalista podaje informacje na temat skarg pacjentów, diagnozowanych, przepisanych leków, przebiegu terapii i skuteczności.

Specyfika mapy

Normy dotyczące wypełnienia tego dokumentu oraz inne papiery wartościowe instytucji medycznej są określone w specjalnym postanowieniu Ministerstwa Zdrowia z 2004 r. W szczególności zaleca się, aby dane na karcie były tymczasowe i stałe. Ten ostatni zawiera kilka elementów, które należy wypełnić. Przede wszystkim są to dane osobowe pacjenta. Konieczne jest również zestawienie tabeli rafinowanych diagnoz. Znajduje się na okładce karty. Informacja o niepełnosprawności i innych poważnych patologiach jest również określana jako informacja stała. I wreszcie, liczba elementów, które należy wypełnić, zawiera wyniki planowanych inspekcji. Dla każdego pacjenta w szpitalu, a także dla oddziału szpitalnego, tworzona jest oddzielna karta. Podczas ewakuacji napełnia się specjalną próbką.

Napisz epicrisis

Prowadzenie dokumentacji medycznej w poliklinice obejmuje nie tylko zbieranie informacji bezpośrednio w instytucji, którą odwiedza pacjent. Karta również zapisuje dane dotyczące leczenia, które miało miejsce poza nim. W tym celu użyto pisemnej epicysty. Jeśli dana osoba została przez pewien czas leczona w szpitalu, jego karta, naturalnie, w tym okresie znajdowała się w instytucji, w której znajduje się w rejestrze. Ponieważ przepisy dotyczące zarządzania rejestrami medycznymi zobowiązują do włączenia do niej wszystkich informacji dotyczących zdrowia obywateli, jest wypis z jego historii medycznej. Na mapie jest wklejony epicrisis.

Dokumentacja medyczna w szpitalu

Oprócz innych dokumentów ustanowionych przez Ministerstwo Zdrowia, w tej instytucji wypełnia się specjalny formularz. Jest to forma 027 / y. Zastępuje epicrisis wyładowania. Wypełniony formularz 027 / y jest wydawany bezpośrednio w szpitalu. Pomoc ta jest również stosowana w przypadkach, gdy konieczne jest uzupełnienie informacji w jednej karcie z informacjami z innego. Takie sytuacje pojawiają się w szczególności, gdy pacjent jest odwiedzany przez kilka instytucji naraz. Ponieważ reguły dokumentacji medycznej zawsze zobowiązują pacjenta do karty, która nie jest usuwana ze szpitala lub polikliniki, tworzą w tym przypadku kilka.

Cechy napełniania

Faktycznie, wyładowanie epicrisis, podobnie jak postać 027 / y, jest krótką historią medyczną. Jest wydawana po zwolnieniu z instytucji. Właściwie to dokument nazywa się – absolutorium. Odzwierciedla wyniki leczenia. Tu należy powiedzieć, że ten dokument w zasadzie jest rodzajem epicrisis w najszerszym znaczeniu tego słowa. Ten ostatni stanowi konkluzję, pewien osąd dotyczący przyczyn patologii, procesu i natury terapii, zmian stanu pacjenta, wyniku leczenia, i tak dalej.

Zapytania

Dokumenty te mają swoją specyfikę. Z innych dokumentów różnią się one kierunkiem i bezpośrednią komunikacją bezpośrednio z pacjentami. Ten ostatni jest spowodowany faktem sformalizowania ich w celu przekazania pacjentowi do prezentacji w miejscu popytu. W najbardziej rozbudowanej formie pomoc ma charakter opisowy. Jednak w praktyce nie ma tak wielu. Zwykle odniesienia mają zredukowaną formę. Jednym z najbardziej uderzających przykładów jest Epicrisis wspomniany powyżej. Lub pomoc w przedszkolu lub szkole.

Typowe błędy wypełnienia

Do najczęstszych naruszeń dokumentacji w instytucji należą:

• Brak uzasadnień do hospitalizacji, diagnoz klinicznych i wstępnych.
• Niedobory w opisie skarg, obiektywne badanie, anamnesis.
• Brak podstaw do jakichkolwiek interwencji.
• Niewłaściwa rejestracja zapisów przepisanych leków.
• Brak świadomości pacjenta i jego dobrowolna zgoda na interwencję.
• Niskie informacje epicysty, dokumentacje konsultantów, dzienniki.
• Brak wskazań wyników środków terapeutycznych.
• Nieuwzględnienie w dokumencie czasu badania pacjenta przez lekarza lub konsultanta, a także dane o postępowaniu w postępowaniu chirurgicznym.
• Formalny charakter informacji, nieczytelność i zaniedbanie napełniania, złamana chronologia w prezentacji informacji. Brak podpisu lekarza lub kierownika działu.
• Brak danych o dynamicznej obserwacji pacjenta i epizootii epizootycznej.

Należy zauważyć, że wiele dokumentów opisowych, w szczególności, epicrisis absolutorium czy historia medyczna bezpośrednio, wymagają znacznego wysiłku ze strony specjalisty. Niemniej jednak niemożliwe jest wykonanie bez napełniania.

Podsumowując

Nieustannie poprawia się ustawodawstwo regulujące system opieki zdrowotnej. Przyjmuje się normami międzynarodowymi, przyjmuje się nowe normy dotyczące wypełniania i przechowywania dokumentów księgowych i sprawozdawczych w instytucjach. Na szczeblu rządowym zadaniem jest zapewnienie pracownikom najbardziej skutecznych narzędzi gromadzenia i podsumowywania danych. Jednocześnie państwo wyznacza cel ułatwiający pracę lekarza, stwarzają warunki, w których realizacja odpowiednich dokumentów nie zakłóci jego głównej działalności, ale przyczyni się do tego. Właściwe zarządzanie dokumentami medycznymi ma obecnie najważniejsze znaczenie dla państwa i społeczeństwa.